«Очищение крови» от депрессии

В новом стандарте Минздрава по лечению рекуррентной депрессии — много необычных методов лечения. Разбираемся в их эффективности и безопасности

Минздрав выпустил новые стандарты по оказанию медицинской помощи взрослым при рекуррентном депрессивном расстройстве. Документ обновили для его соответствия новым клиническим рекомендациям, принятым в 2024 году. В новую редакцию включили практики, которые вызвали широкое обсуждение, — например, электропунктуру, ультрафильтрацию крови и некоторые виды лечения током, которое прочно ассоциируется с карательной психиатрией, а не терапией. Часть этих методов не имеют под собой особой доказательной базы. 
Разбираемся, что означает этот документ и изменится ли что-то для врачей и пациентов. 

Что это за заболевание?

Рекуррентное депрессивное расстройство – это хроническое заболевание, главная особенность которого – повторяющиеся, то есть рекуррентные, депрессивные эпизоды. Как правило, такой период может длиться от двух недель до полугода, затем наступает просвет, когда настроение и состояние человека нормализуются. Но спустя время происходит рецидив. С возрастом и при отсутствии адекватной терапии длительность и тяжесть депрессивных эпизодов могут увеличиваться.

Именно повторяемость заболевания определяет логику лечения. Задача врача — не только вывести человека из текущего депрессивного эпизода, но и снизить вероятность нового и поддерживать ремиссию. Для этого обычно назначают антидепрессанты и психотерапию, но в случае, когда препараты не помогают, могут применяться дополнительные, немедикаментозные, методы.

Можно ли лечить пациентов с депрессией током?

Если у пациента диагностирована рекуррентная депрессия, а стандартные антидепрессанты не помогают, многие зарубежные гайдлайны рекомендуют в качестве дополнительных немедикаментозных методов то самое лечение током. Это транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — воздействие на кору головного мозга с помощью коротких магнитных импульсов, которые тормозят или активируют работу нервных клеток. И электросудорожная терапия (ЭСТ): в этом случае через закрепленные на голове электроды подается кратковременный электрический разряд, который вызывает короткий контролируемый судорожный приступ. Точный механизм его действия не изучен. Известно, что вызванный приступ приводит к изменениям в работе мозга и у части пациентов — к уменьшению симптомов. ЭСТ, несмотря на негативный шлейф, по-прежнему остается золотым стандартом для лечения тяжелых случаев депрессии.

— Современная электросудорожная терапия — из серии страшилок про лечение током, не имеет ничего общего с инструментом начала ХХ века, — говорит психиатр самарской клиники Ольга. — Это давно изученный метод, который и сегодня не потерял своей значимости. Бывают тяжелые случаи депрессии, когда всё перепробовали, но ничего не работает, и тогда направляем на эту терапию.

По ее словам, хорошо изучен и метод лечения депрессии с помощью ТМС, но нужен специалист, который прошел обучение именно в этом направлении, поскольку при лечении депрессии используются и разные точки наложения электродов, и разные режимы.

Оба этих метода есть в стандартах оказания медпомощи взрослым с рекуррентной депрессией как в старой, так и в новой редакции. Но теперь к ним добавился еще один метод лечения током — электронейростимуляция головного мозга. В отличие от ТМС, здесь стимуляция происходит постоянным током слабой мощности, который меняет активность нервных клеток. Один из недавних обзоров прямо говорит, что этот метод демонстрирует многообещающие результаты в лечении депрессии, но однозначные выводы об эффективности делать пока преждевременно.

Таким образом, по мнению специалиста, ТМС и ЭСТ – единственные рабочие немедикаментозные методы: остальные фактически не имеют ни доказанной эффективности для лечения депрессии, ни доказанной безопасности.

Какие еще немедикаментозные методы вошли в российские стандарты?

В новый документ включены методы, которые сами по себе могут быть эффективными, но не для лечения тяжелой депрессии. В частности, это:

• электропунктура — воздействие на определенные точки слабыми импульсами тока. Исследования показали, что она может обеспечить кратковременный эффект в снижении симптомов депрессии, однако убедительность клинических доказательств остается недостаточной, а ее эффективность вызывает серьезные споры;

• гипоксивоздействие — метод, при котором пациент дозированно вдыхает воздух с пониженным содержанием кислорода. Считается, что он активизирует адаптивные защитные механизмы у человека. Исследования изучают, как гипоксия влияет на нервную, дыхательную, сердечно-сосудистую систему, но об устойчивом положительном результате говорить преждевременно. Отдельные исследования о влиянии гипоксии на депрессию тоже не дают однозначного ответа: с одной стороны, гипоксия вместе с антидепрессантами улучшала состояние у экспериментальных крыс, с другой — исследователи подчеркивают критическую важность дозировки: если сильно пережать кислород, то это может, напротив, усилить депрессивное состояние и снизить уровень серотонина; 

• внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) предполагает введение световода в вену для облучения циркулирующей крови. Считается, что таким образом активируются фоторецепторы клеток крови и улучшаются транспорт кислорода и метаболизм, однако прямая связь между этим процессом и излечением от клинической депрессии наукой не доказана. Методика ВЛОК практически не применяется в мировой доказательной психиатрии, а крупные международные гайдлайны по лечению депрессии даже не упоминают этот метод;

• плазмаферез — процедура, при которой из крови удаляется плазма с последующим ее замещением или возвратом клеточных компонентов. В официальных руководствах авторитетных медицинских организаций показанием для этого метода являются тяжелые аутоиммунные, неврологические и гематологические патологии. Психиатрические расстройства не входят в эти стандарты. Во-первых, отсутствует надежная доказательная база, во-вторых, риски существенно превышают потенциальную и весьма сомнительную пользу — плазмаферез вызывает серьезные побочные явления в виде резкого падения давления, развития инфекции, нарушения электролитного баланса;

• ультрафильтрация крови — метод, разработанный для вывода избытка жидкости у пациентов с почечной или сердечной недостаточностью. Сторонники применения методов очищения крови в психиатрии часто апеллируют к иммунной теории депрессии. Действительно, у некоторых пациентов с депрессией обнаруживается системное воспаление и повышенный уровень некоторых цитокинов. Ряд исследований показывает, что эта процедура может временно снизить содержание этих биомаркеров в крови, но как только она заканчивается, биохимический состав крови быстро возвращается к исходному. Сами же исследователи считают этот терапевтический подход многообещающим, но недостаточно изученным.

Усредненный подсчет

В отличие от клинических рекомендаций, которые задают врачу вектор для выбора лечения и диагностики, стандарты оказания медицинской помощи — это уже финансово-экономическая история, которая отвечает на вопрос: что именно назначить пациенту при том или ином заболевании. Это базовый норматив, который позволяет государству и страховым компаниям рассчитать, сколько денег нужно выделить медучреждению на лечение одного пациента с конкретным заболеванием. Одновременно это юридический ориентир, позволяющий контролировать правильность назначений.

Документ представляет собой таблицу, в которой для конкретного заболевания перечислены методы диагностики, лечения и список действующих веществ, которые могут быть назначены. Для каждой услуги рассчитываются два усредненных показателя. Это частота ее предоставления – среднее количество пациентов с данным заболеванием, которому услуга может быть назначена, где единица означает 100 процентов. И кратность ее применения — то есть сколько процедур, в среднем, назначается за год.

Так, прием у психотерапевта имеет среднюю частоту 1, то есть рекомендован абсолютно всем, а количество приемов (кратность) увеличено с 4–6 в прежней редакции до 14. Количество сеансов групповой психотерапии увеличилось с десяти до 18 занятий, и теперь она предназначена для всех пациентов. Нормативное закрепление в документе получила и групповая психообразовательная работа с родственниками пациентов — она предусмотрена в 100% случаев.

При этом манипуляции, которые вызвали множество вопросов у специалистов, имеют довольно низкий показатель частоты: электропунктура и плазмаферез — 0,000081, ультрафильтрация крови — 0,000027. Это значит, что вероятность назначения такой процедуры — примерно 8 (в случае с электропунктурой) или 2–3 (в случае с ультрафильтрацией крови) пациента из каждых 100 000 с рекуррентной депрессией.

Частота назначений ТМС и ЭСТ уменьшилась в 2–3 раза и составила 140 и 95 пациентов на 100 тысяч человек соответственно: предполагается, что эти манипуляции нужны далеко не всем пациентам, что в принципе соответствует современным представлениям о рекуррентной депрессии. При этом количество возможных процедур увеличилось вдвое. Еще ниже показатель частоты назначения электронейростимуляции головного мозга — 41 пациент из 100 0000 с кратностью до 10 раз в год.

В чем же проблема?

Положительные моменты в новых стандартах есть, считает психиатр. Психотерапия и антидепрессанты по-прежнему остаются основой лечения, как и во всем мире. При этом из нового документа убрали устаревшие препараты, акцент сделан на зарекомендовавшие себя медикаменты для лечения депрессии.

— Проблема в том, что стандарты рекомендуют методы, которые не имеют доказанной эффективности и безопасности, — объясняет психиатр Ольга. — И ладно иглоукалывание, от него нет пользы, но и особого вреда оно не принесет. Хотя, безусловно, человек потеряет время, а если это платная клиника, то и деньги. Но тот же плазмаферез — рискованная инвазивная процедура, которая назначается строго по показаниям. И депрессии среди них нет. А если метод не исследован, то никто не знает, сколько процедур того же плазмафереза или акупунктуры необходимо назначить пациенту. Как в таком случае можно устанавливать кратность процедуры, если она в принципе неизвестна?

Стандарты не обязывают врача непременно использовать все перечисленные методы и манипуляции, лишь показывают возможные варианты. Но грань между выбором врача и обязательностью выполнения рекомендаций достаточно тонкая.

Моя собеседница видит несколько возможных негативных сценариев. Например, не очень сведущий специалист, опираясь на стандарты, может назначить пациенту бесполезную ультрафильтрацию крови. Или сам пациент, почитав стандарты, будет требовать от врача назначить ему рефлексотерапию.

— Врач в коммерческой клинике может в этом случае сказать, что не рекомендует этот метод, он неэффективен. Но, конечно, если пациент хочет лечиться таким образом за свои деньги, мы помешать ему не в силах, но можем хотя бы попытаться отговорить. А вот в государственном диспансере может быть проблема. Отказать пациенту, требующему процедуру, которая прямо включена в стандарты, пусть она и сто раз неэффективная? Возможно, врачи будут вынуждены периодически назначать эти процедуры, раз они прописаны в документе.

В конечном итоге всё это в первую очередь ударит по человеку с депрессией, который будет тратить время, силы, а иногда и деньги на ненужные процедуры.